Das Krankenhaus macht seine Leute krank
Kein Schlaganfall. Hedwig Schwartz ist erleichtert. Die 77-Jährige liegt in einem Bett einer speziellen Schlaganfall-Abteilung eines hessischen Kreiskrankenhauses. Die Ärztin erklärt der Patientin, dass die Untersuchung nur Spuren eines früheren, aber keines neuen Schlaganfalls sichtbar gemacht hat. Jetzt würde Frau Schwartz, die eigentlich anders heißt, gerne nach Hause gehen. Doch die Ärztin rät zu weiteren Untersuchungen, »um ganz sicher zu sein«, und zu zwei bis drei weiteren Tagen Rund-um-die-Uhr-Überwachung von Blutdruck, Herzschlag und Sauerstoffsättigung des Blutes. Die Seniorin ist verunsichert. Patienten werden heute doch rasch entlassen, um Kosten zu sparen. Sie aber soll länger bleiben? Da sie keine ist, die die Autorität einer Ärztin infrage stellt, willigt sie ein.
Dass das Krankenhaus mehr an Patienten verdient, je länger diese auf Station sind, damit ist seit 2004 Schluss. Seitdem rechnen alle Kliniken in Deutschland nicht mehr nach Belegtagen, sondern nach Fallpauschalen ab. Je nach Diagnose – Blinddarmentzündung, Herzinfarkt oder Lungenentzündung – erhält das Krankenhaus eine bestimmte Summe – unabhängig davon, wie lange der Patient in der Klinik ist. Dadurch ist die durchschnittliche Verweildauer gesunken. Lag sie 1990 noch bei 13,4 Tagen, waren es 2010 noch 8,5 Tage.
Ein neuer Geist ist in die Krankenhäuser eingezogen
Mit der pauschalierten Vergütung sollen die begrenzten Mittel effizienter verteilt werden. Acht Jahre nach Einführung der Fallpauschalen – auch DRGs genannt (engl. Diagnosis-Related Groups) – wird allerdings deutlich: Mit dem neuen Abrechnungssystem ist auch ein neuer Geist in die kommunalen, kirchlichen und privaten Krankenhäuser eingezogen: »Organisiert wie Industrieunternehmen, werden Krankheiten zur Ware, Ärzte zu Anbietern und Patienten zu abgerechneten Fällen«, diagnostizierte die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin erst im Juli. »Die Zuwendung zum Patienten wird durch die ökonomischen Vorgaben deutlich reduziert«, erläutert Medizin-Professor Ulrich Fölsch. Er hat die Erklärung mitverfasst. »Die Ärzte geraten in Gefahr, mit ihrem Berufsethos in Konflikt zu kommen, weil sie nicht das Wohl des Patienten als oberstes Ziel haben, sondern die Vorgaben der Klinikleitung.«
Zu den Vorgaben gehört: An Personal- und Sachkosten sparen und möglichst viele »Fälle« produzieren: etwa im kommenden Jahr ein Viertel mehr künstliche Hüftgelenke einzusetzen. Versüßt wird dies mit der Aussicht auf eine Bonuszahlung. »Die Zahl der Operationen kann der Arzt nur beeinflussen, indem er häufiger als zuvor die Indikation stellt«, legt Fölsch dar. Er wird also auch solchen Patienten zur Operation raten, denen er früher eher abgeraten hätte.
»Fallpauschalen bieten fatale Anreize«
Ulrich Fölsch hat bis zu seiner Emeritierung vor drei Jahren die Klinik für Innere Medizin an der Universitätsklinik Kiel geleitet. Für den Magen-Darm-Spezialisten ist klar: »Fallpauschalen bieten Anreize, die fatal sind.« Eine höhere Anzahl von Eingriffen vorzugeben und Boni zu versprechen, hält er für unvereinbar mit dem ärztlichen Ethos: »Der ärztliche Beruf ist schließlich kein Gewerbe.«
Die Kehrseite des pauschalen Entgeltsystems ist längst sichtbar: Während die Verweildauer im Krankenhaus stetig sinkt – Kritiker sprechen von »blutigen Entlassungen« – steigt etwa die Zahl der Operationen, bei denen künstliche Hüft- und Kniegelenke eingesetzt werden sowie die Zahl der Herzkatheder-Untersuchungen. Der Anstieg ist höher, als es durch die alternde Gesellschaft zu erwarten wäre. Werden also mehr Untersuchungen und Behandlungen vorgenommen als eigentlich nötig?
Krankenpfleger Andreas Häußler fragt sich das manches Mal, wenn er nach seinem Dienst auf der Intensivstation nach Hause fährt. Ging es dem Patient mit Wasser in der Lunge und schwerer Atemnot wirklich so schlecht, dass er jetzt künstlich beatmet werden muss? Oder hätte es eine Beatmung mit Sauerstoff-Maske auch getan? Die Entscheidung darüber treffen die Ärzte, nicht er. Aber woran machen sie ihre Entscheidung fest: am Wohl des Patienten oder an den Einnahmen des Krankenhauses? Eins ist klar: Je mehr therapiert wird, desto höher ist der Erlös. Denn nicht nur Diagnosen, auch Prozeduren – künstliche Beatmung, Dialyse oder bildgebende Verfahren – können abgerechnet werden.
Der Patient rückt in den Hintergrund, im Vordergrund steht der Erlös
Häußler arbeitet seit zwanzig Jahren auf Intensivstationen im Süddeutschen. Wo genau, soll in der Zeitschrift lieber nicht zu lesen sein. Für ihn ist klar: »Durch Einführung der Fallpauschalen rückt der Patient in den Hintergrund; im Vordergrund steht der Erlös des Krankenhauses.« Das tritt mal offener, mal weniger offen zutage. Was aber ist so schlimm daran, dass ein Patient statt der Standard- eine Maximalbehandlung erhält? Neben den Kosten sind es mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen, die diese Praxis fragwürdig machen. Das erläutert Häußler am Beispiel des Patienten mit Wasser in der Lunge: Wird er künstlich beatmet, muss er medikamentös in Schlaf versetzt werden. Oft braucht er dann blutdruckunterstützende Medikamente. Diese können im Fall einer schon geschädigten Niere mit zum Nierenversagen führen. Der Patient kommt dann an die Dialyse. Der Beatmungsschlauch und sämtliche Schläuche erhöhen das Risiko, zusätzlich an einem Infekt zu erkranken. Während maximale Therapie in diesem Fall für das Krankenhaus maximalen Erlös bedeutet, sieht das aus Sicht des Patienten ganz anders aus.
Was Intensiv-Pfleger Häußler neben der Tatsache wurmt, dass vieles, was geschieht, »patientenunwürdig« ist: »Unsere pflegerische Leistung ist im Fallpauschalen-System überhaupt nicht vorgesehen.« In der Tat: Abgerechnet werden vorrangig ärztliche Leistungen, die von Ärzten mit den entsprechenden Codes versehen werden. »Ärzte bringen Geld, weil sie codieren, die Pflege kostet nur«, sagt der Intensivpfleger. Was zur Folge hat, dass beim Pflegepersonal Stellen abgebaut werden. Für die Verbleibenden steigt die Arbeitslast. Die Folge: Die Zahl der Krankheitstage und der Burn-outs unter Krankenschwestern und Pflegern hat nimmt immer mehr zu.
»Das Krankenhaus macht seine eigenen Leute krank«, urteilt der Ethiker Arne Manzeschke. Der evangelische Theologe ist Experte für Ethik im Gesundheitswesen. Er hält es für moralisch fragwürdig, wenn Ärzte und Pflegekräfte nicht mehr in erster Linie dazu da sind, zu heilen und zu pflegen, sondern, um Gewinne zu erzielen.
Erkrankte sind Bedürftige, keine Kunden
Und das nicht nur wegen der Fallpauschalen. Auch die steigende Zahl privater Krankenhäuser verstärkt diese Entwicklung. Inzwischen ist fast ein Drittel der deutschen Kliniken in privater Hand, oft im Besitz großer Ketten wie der Rhön-Klinikum AG oder der Fresenius AG. Sie werben bei ihren Kapitalgebern mit Renditen von bis zu 15 Prozent. Die müssen erst einmal erwirtschaftet werden. »Die Gesundheitsversorgung ist ein Quasi-Markt geworden, obwohl das Gesundheitssystem stark reguliert ist«, konstatiert Manzeschke. Eine fragwürdige Gemengelage von Markt und Planwirtschaft. »Effizienz ist wichtig«, sagt der Ethiker, »aber wir dürfen nicht vergessen: Das Gesundheitssystem ist kein freier Markt, weil Menschen, die krank sind, Bedürftige sind und keine Kunden.«
Hedwig Schwartz, die Patientin mit Verdacht auf Schlaganfall, hat inzwischen erfahren, dass es auch im System der Fallpauschalen für das Krankenhaus finanziell einen Unterschied macht, ob sie weniger als einen Tag, länger als 24 Stunden oder gar drei ganze Tage auf der Schlaganfall-Station überwacht wird. Das hat sie misstrauischer gegenüber Ärzten gemacht, aber auch selbstbewusster. Kürzlich war sie wieder im Krankenhaus. Sie hatte sich den Oberschenkel gebrochen. Als ein Arzt ihr verkündete, sie werde sechs Tage nach der Operation entlassen, fügte sie sich nicht. Sie lebe allein. So früh komme sie daheim noch nicht zurecht. Die Oberärztin sah das auch so und entließ die Patientin erst zwölf Tage nach der OP. Ob die Medizinerin vom Controlling der Klinik dafür gerügt wurde, ist nicht bekannt. Aber wahrscheinlich.
